多囊肾

流行病学：本病无明显的年龄和性别差异。囊肿可出现在任何年龄，但常常出现于青春期或成年的早期。发病率约为1/1000。常染色体显性遗传多囊肾(Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease，ADPKD)，据欧美统计200～1000人中有1人患此病，为人类发病率最高的重要的遗传病之一。

　　其遗传学特点是呈常染色体显性遗传，致病基因位于16号染色体短臂1区3带(即PKDl)。按其遗传规律，男、女发病概率相等。父母一方患病，子女半数获得囊肿基因而发病；双亲都有此病，其子女发病概率增至75%。不患病的子女不携带此基因，如与无ADPKD的异性结婚，其子女不发病也不会隔代遗传。

病因：多囊肾的病因是基因缺失。其中成年型多囊肾常是16号染色体的基因缺失，偶然是由4号染色体的基因缺失，是外显率为100%的显性遗传，因此，单亲的染色体缺失将使其子女有50%的可能性遗传该疾病。婴儿型多囊肾是常染色体隐性遗传，父母双方均有该病的基因改变才能使其子女发病，发病概率为25%。

    本病与遗传有关的证据有Buck等曾报道一家8个兄弟姐妹，其中有6人均为肾囊肿，其父亲和叔父亦因尿毒症而死亡，其下一代又有5人患有肾病；Brasck等报道1家族4代均发现多囊肾；Reason等曾经报道孪生子均患此病；Crawford报道，一个40人的家族中有17人发现多囊肾。

    本病70%～90%为双侧性，在Lejars报道的62例中，仅3例为单侧；Oickinson报道单侧与双侧之比为1∶26；大体标本检查时见多囊肾体积较正常肾增大2～3倍以上，曾有报道1例双侧多囊肾重达14436g，Schacht报道1个囊肿肾为7248g。多囊肾的外表多呈不规则的囊状结节，切面见无数大小不等的囊肿呈蜂窝状。

    婴儿型(Potter Ⅰ型)多囊肾的囊腔呈针头大小，囊肿之间，肾组织甚少，囊肿增大时，肾实质因被压迫而萎缩，故髓质与皮质的发育不全，囊腔内含有黄棕色黏液性、脓性或血样液体等，囊肿与肾盂之间互不连通；成人型囊肿间正常肾组织极为丰富，而且能与肾盂连通(成人型即PotterⅢ型)。Kasper等曾报道PotterⅡ型多囊肾，大都为左侧肾，一般无临床症状，也可有肾盂输尿管梗阻或闭锁等，而其他两型肾盂及输尿管常因被压迫而变狭窄，但并不阻塞；小叶间的动脉分支亦有受到显著压迫之征象，囊壁为立方形上皮细胞所组成，具有分泌功能，其下有许多小的动脉，这些血管可因压力增加、破裂而引起血尿。

发病机制：本病发病机制未明。Hilde-brand等认为多囊肾可能是由Bowman囊扩张而来，也可能是由肾曲小管扩张而成，系由后肾胚芽发育而成的肾小球、肾曲小管与Wolffian管发育而成的集合管之间的沟通受到障碍的缘故；Bialestack提出，有些囊肿则是异常增大的肾单位，称为巨肾单位。亦有认为有些囊肿具有排泄功能；Bricker等对囊肿中的液体进行化学分析，证明其所含成分与尿液相近；Norris等认为是由于很多临时性的后肾单位不能正常萎缩，一部分肾单位发生局部缩窄及分节，因而形成大小不同的囊肿；Hepler等则认为是肾脏的血液循环分布不正常，造成肾实质退变的结果；Hidd-brant认为分泌部(来源于肾组织的肾曲小管及部分肾小球)与排泄部(来源于输尿管芽的集合管、肾盂等)在发育时期彼此失去联系，分泌部成为盲端，其分泌物无从排出，故形成多数囊肿；另有人认为是机械性因素如胎儿时期局部炎症引起排泄管纤维阻塞，或由于管型及不溶解性钙盐阻塞，使尿液不畅引起肾小管扩大的结果。尚有以下两种说法能解释一些临床现象：

    1.Lambert通过肾脏连续切片，详细研究了婴儿及成人有囊肿的肾脏，指出多囊肾的囊肿有3种形态和来源：①肾小球囊肿；②肾小管囊肿；③排泄管囊肿。囊肿壁衬以立方形或扁平细胞，间质中纤维结缔组织丰富，髓质与皮质均发育不全，正常肾单位大部分消失；他发现婴儿的囊肿肾中所有与肾直小管相连接的囊肿与有功能的曲小管均不相通，有囊肿的肾单位都没有功能；而成人病肾，除上述类型的囊肿外，同时有的囊肿自有功能的肾小管及肾盂上长出，囊肿间正常肾组织极为丰富，并有功能活动，故早期可无临床症状，甚至在其邻近肾组织被压萎缩时还可维持功能，直至囊肿继续增大，出现压迫性肾萎缩时，方引起肾功能衰退而死亡，惟对病因仍然没有适当的解释。

    2.Dammin认为腺系统在正常胚胎发育时都有过多的腺管上皮细胞形成，而在继续发育期，腺管上皮细胞一般都会退化、消化和消失，而退化的初期是完成上皮管的分节，若分节孤立而不退缩，则囊肿形成，即肾囊肿中肾小管近端形成的分节状扩张，它仍与肾小球之滤液相通，这与以往认为后肾胚叶与输尿管胎芽不能连接的学说相反，且能解释多囊肾可以有肝、脾、胰、甚至卵巢、子宫、膀胱的多发性囊肿病的现象。

    本病一般为双肾受累，罕见单侧受累。正常成人单个肾脏的重量约为150g。在无症状的成年多囊肾患者，单个多囊肾的重量平均为256g；在有症状的成年多囊肾患者，单个多囊肾的重量平均为465g。在成年型多囊肾，肾脏常见弥漫性囊肿，不论肾皮质和髓质均布满大小不等的囊肿，形似一串葡萄。囊壁上皮细胞有局限性增生，形成息肉样，细胞外基质异常增生，近端小管膨出形成的囊肿，囊液成分似血浆；远端小管形成的囊肿，囊液中钠、氯含量较低，而尿素和肌酐浓度较高。在有症状的多囊肾患者，随着年龄的增长，囊肿数目增多，囊腔增大，直径达2～3cm，后期肾脏长径可达20～30cm，全肾几乎被囊肿所占据。常见直径＞3cm的囊肿中多含有血性液体或血凝块。

    多囊肾切面显示，囊肿一致性分布于皮质和髓质，肾盂肾盏常显著变形。在严重病例，可几乎不见明显的残余肾组织。但在症状轻的患者，本病常与多发性单纯囊肿(如单纯性肾囊肿、孤立性多房囊肿)相混淆。

    显微镜观察可见正常肾组织受到邻近囊肿的压迫，在血管硬化或肾盂肾炎的基础上继发肾小球硬化、小管萎缩和间质纤维化。对囊肿的组织来源的鉴定较困难，除非囊肿保持了原组织的正常位置和上皮的形态学特点。来自肾小囊的囊肿有时含有变形的小襻状肾小球血管丛；源自深部集合系统的囊肿常为薄壁；发生于包膜下集合系统的囊肿壁较厚，常包绕有致密纤维结缔组织。可用特异植物凝集素结合试验帮助鉴定囊肿的组织来源是近端小管、集合管或其他。

临床表现：根据囊肿大小、肾脏受压程度及有无并发症，其临床表现也有所不同。若囊肿不大，无感染等并发症，可无任何症状。出现症状多发生在49岁以上。

    1.上腹部不适、疼痛  为多囊肾常见症状，而且出现较早。症状出现在上腹部或腰部，或向胸背部放射，疼痛可为持续性或阵发性发作，常伴运动而加剧，当出现继发感染时，可有类似急腹症疼痛之表现。较轻疼痛系因肾囊肿沉重而牵引肾蒂或对邻近器官压迫所致。当合并结石或出血时可出现肾绞痛。根据统计资料，腰或腹痛约占28%。

    2.腹部肿物占20%左右  囊肿巨大可以在双侧上腹部触及肿物，肿物表面不平，有一定张力，但不及肿瘤硬；触诊时肿物略活动，并不十分固定。当有继发感染时可合并血尿，上腹部有明显压痛时，肿物边界就不清楚。

    3．血尿占10%左右  轻者为显微镜下血尿，严重时为大量肉眼血尿，此时多伴有绞痛，足以引起患者贫血。血尿多在某种诱因情况下呈周期性。血尿原因为囊壁血管被过度牵拉而破裂，感染也是血尿主要原因。

    4.感染症状  除血尿、疼痛外，可有寒战、高热、尿频、脓尿等泌尿系感染症状。

    5.高血压亦是多囊肾主要临床表现  高血压与其引起的各种后果如左心功能衰竭、高血压脑病等常见于本病后期。高血压原因为肾小动脉硬化。

    6.慢性肾功能不全  肾脏囊肿逐渐增大，肾实质破坏日趋严重，肾功能不断损害而衰竭。患者出现虚弱、贫血、体重下降、恶心、呕吐、低比重尿、血尿素氮增高。

鉴别诊断：

    1.肾积水  也可表现为腰部胀痛及腰腹部囊性肿块。但尿路造影显示肾盂肾盏扩张，其间没有分隔，也无受压、伸长改变，肾皮质变薄，并可明确梗阻的原因。B超示肾脏体积增大，肾实质变薄，中间为液性暗区。

    2.单纯性肾囊肿  多为单侧。IVU检查示肾影局部增大，边缘呈半球状突出，肾盂或肾盏有弧形压迹。B超检查示肾实质内边缘清楚的圆形液性暗区。CT检查见肾脏局部圆形、壁薄且光滑、不强化的囊性占位。

    3.多房性肾囊肿  可有血尿、腰痛、高血压及腰腹部肿块，但无肾功能损害。B超及CT检查见局限于单侧肾脏内的单个囊性肿块，内有许多间隔，将囊肿分为多个互不相通的小房。

    4.肾肿瘤  有血尿、腰痛和肾脏肿块，但无慢性肾功能损害。肿块多发生于单侧肾脏，且B超和CT检查示边缘不清楚的实质性占位。肾动脉造影可发现肿块边缘血管增多，肿块内散在斑点状造影剂聚集。

治疗：目前尚无任何方法可以阻止疾病的发展。为此及早发现，防止并发症的发生和发展，及时正确的治疗已出现的并发症至关重要。必要时应及时给以肾替代治疗，可提高生活质量，延长生存时间。

    1.一般治疗  多数患者不必改变生活方式和限制活动。患者肌酐清除率正常时，饮食水分，电解质等的摄入不必限制。对肾明显肿大者，应注意防止腹部损伤。当患者处于肾功能衰竭尿毒症时，应按相应治疗原则处理。

    2.囊肿减压术  囊肿去顶减压术减轻了囊肿对肾实质的压迫，保护了大多数剩余肾单位免遭挤压和进一步损害，使肾缺血状况有所改善，部分肾功能单位得到恢复，延缓了疾病的发展。对早、中期患者有降低血压，减轻疼痛，改善肾功能，延长生存期，延迟进入终末期肾功能衰竭阶段等优点。手术对肾功能无严重损害，无重大手术并发症。手术成功的关键是尽可能早施行手术。双侧均应手术，囊肿减压必须彻底，不放弃小囊肿和深层囊肿的减压。晚期病例减压治疗已无意义，手术打击反可加重病情。

    3.透析与移植  进入终末期肾功能衰竭时，应立即予以透析治疗。由于肾和肝肿大，采用腹膜透析会增加不适，宜首选血液透析。如有条件可做同种肾移植术。肾移植前是否摘除原发病肾，至今仍有争议。多数主张，当有手术指征时应予以切除。移植前肾切除的指征是：①反复尿路感染；②难以控制的疼痛；③伴发肾肿瘤；④持续性血尿；⑤脓尿；⑥压迫下腔静脉。

    4.血尿的治疗  当出现血尿时，除尽快明确原因给以治疗外，应减少活动，卧床休息，同时对症处理。

    5.感染的治疗  肾实质感染和囊肿感染是本病的主要并发症。病原菌以大肠杆菌、葡萄球菌为主，也可能有厌氧菌感染，应联合应用抗生素，如氨基甙类、头孢菌类或青霉素类药物。若确定囊内感染可施行穿刺引流及囊液细菌数检查，确定病原菌，选用适合的抗生素。

    6.合并上尿路结石的治疗  根据结石部位及大小按尿路结石处理原则进行治疗。结石引起梗阻不能自行排出者应考虑手术治疗。多囊肾合并梗阻性结石时，由于囊肿的压迫，肾盏扩张程度不如所希望的那样，经皮肾造瘘和碎石常有技术上的困难。结石是反复感染的主要原因，使感染不易根治。

    7.高血压治疗  肾缺血和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，是发生高血压的主要原因。应以此选择降压药物并限制钠盐摄入。

预后：有无症状及发病年龄对患者的预后有较大关系。Hatfield统计1组58例中，32例始终未出现症状，其中27例平均寿命达70岁以上。另1组报道症状出现后平均寿命为4～13年不等，50岁以上者预后较差。女性患者在病程早期并不妨碍妊娠及生育过程，但病程较晚则易并发高血压及孕毒症。多囊肾属遗传病，患者的子女出生时携带致病基因之可能性为50%，在青年期以后宜做各种非侵入性检查，包括家属调查及基因诊断，以及早发现风险患者。由于此病目前无有效的治疗方法，降低多囊肾的发生率非常重要。多囊肾患者生育与否，对减少本病发生率有一定关系。

预防：由于尚无有效的治疗方法，防治肾脏并发症和维持肾功能是主要预防目的。

    对本病患者应避免近身接触性活动，尤其是碰撞、挤压，以防囊肿破裂。

    本病患者易发生高血压、尿路感染，尤其是女性，如诱发肾盂肾炎或囊肿感染则肾区疼痛加重伴明显发热，血尿及脓尿，严重者可导致尿路败血症。因此，必须积极对症及支持治疗，控制高血压、预防尿路感染、防治肾结石等并发症发生，尽量延长患者正常生存期。